部屋タイプ お選びください 個室 負担割合 お選びください 1割 2割 3割 負担段階 ※1 お選びください 1段階 2段階 3段階 4段階 わからない 要介護度 お選びください 1 2 3 4 5 1ヶ月ご利用料金（30日を基準とした概算） 0円 1日あたり（①＋②＋③） 0円 ①介護保険自己負担 0円 ②食費 0円 ③居住費 0円 ※上記の費用は概算です。個人で選択されたサービスに係わる費用が発生する場合があります。
※1）負担段階について 第1段階 ・世帯の全員が住民税非課税で老齢福祉年金受給者 ・生活保護等の受給者 第2段階 ・世帯の全員が住民税非課税で合計所得金額と公的年金等の収入額の合計が年間80万円以下の方 第3段階 ・世帯全員が住民税非課税で上記2段階以外の方 第4段階 ・上記以外の方（負担限度額なし）